工伤索赔申请书优秀范文

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421________。

严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：42108119______X4。

被申请人：被申请人法定代表人：

法定代表人职务：，地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20__年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由：事实与理由20__年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的'工地务工，20__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

申请人(签字)：年月

工伤索赔申请书优秀范文精选篇2

申请人：，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：

住址：

电话：

被申请人：

地址：

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付__因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元__2/人__64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30__64）；

3、住院期间家人的.护理费：2880元（45__64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元__2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元__12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元__9月）；

7、鉴定费：300元；

8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元__12月__2）；

事实及理由：

20__年6月30日17时左右采煤工__在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20__年7月22日被__市人力资源和社会保障局会认定为工伤（__人工认字〔20__〕第40731号）。20__年10月28日经__市劳动能力鉴定委员会鉴定为__（曲人鉴委字〔20__〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

劳动仲裁委员会

申诉人：__

二0__年二月二十日

工伤索赔申请书优秀范文精选篇3

申请人：王，男，20__年5月11出生，汉族，北京市朝阳区__公司职工，住北京市__区__街道楼单元号，电话：

被申请人：北京市有限责任公司地址：北京市朝阳区x街道号法定代表人：李职务：董事长电话：邮编：1000

申请事项和理由：

申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于x年__月__日已审理完结，下达了[]x法民初字第号民事判决书，并于x年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市x有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计x万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于x年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的'费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市__区人民法院

申请人：王

x年__月__日

工伤索赔申请书优秀范文精选篇4

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：__X

20__年__月__日

工伤索赔申请书优秀范文精选篇5

申请人：__，女，19__年x月__日出生，汉，籍贯江苏，住：__工作单位：__市__小学

请求事项：

请求依法认定申请人在20__年x月__日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是__小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20__年x月__日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在__乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

此致

申请人（签字）：

二__年x月__日

工伤索赔申请书优秀范文精选篇6

尊敬的__×教委：

__×,女，出生于____ 年__ 月，于____ 年× 月 到暨华中学工作，现为中学一级教师。____ 年__ 月__ 日__ 点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼 女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼 痛，左腿不能弯曲，便立即送往 __ 医院就诊，__ 点左右 经医生诊断为 __,未做处理，后前往 __ 医院骨科住院部 经专家会诊后做石膏固定治疗。于__ 月__ 日× 片复查显 示无明显骨缝并拆除石膏，医生嘱咐在家进行恢复练习。

鉴于此，特申请工伤。

申请人：__×

____ 年__ 月__ 日

工伤索赔申请书优秀范文精选篇7

申请人：杨某，男，汉族，__年2月2日出生，驾驶员，身份证号：____，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，

被申请人：连云港宁海__建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号 。

法定代表人：徐__。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办__9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计__元。

事实与理由：

申请人于__9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，__0年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证__。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近__元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[__0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，__2年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【__2】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

连云港市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：杨某

__2年 9月 12日

工伤索赔申请书优秀范文精选篇8

申请人：张__，系陕西省宁强县人。

20__年元月，我来到离石区西属__煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20__年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。

根据我和包工队陈__的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。

维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的'民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！

申请人：张__

20__年__月__日

工伤索赔申请书优秀范文精选篇9

申请人：王____，男，20__年5月11出生，汉族，北京市朝阳区____公司职工，住北京市____区____街道____楼____单元____号，电话：__________________被申请人：北京市____________有限责任公司地址：北京市朝阳区______街道______号法定代表人：李____职务：董事长电话：________________邮编：1000____申请事项和理由：

申请人王____诉被申请人__________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于________年____月____日已审理完结，下达了[__________]__法民初字第______号民事判决书，并于________年____月____日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后____日内赔偿给王____工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计______万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于________年____月____日以前归还的____万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市____区人民法院

申请人：王______

______年____月____日

工伤索赔申请书优秀范文精选篇10

申请人：代__，女， 汉族， 住址： 联系电话：

被申请人：住址：

法定代表人：

请求事项：

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

20__年7月8日9时左右，代__在__公司__厂工作过程中不慎被同事__的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代__被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费__多元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的`规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

__劳动和社会保障局

申请人：

____

20__年x月x日

工伤索赔申请书优秀范文精选篇11

申请人：__，女，____年__月__日出生，__族，__省__县__镇__村__组人，住__市__区__街，身份证号码：________，联系电话：________X。

被申请人：广州市番禺区______饮食店，地址：广州市番禺区________

法定代表人：____，联系电话：__________。

请求事项：

请求依法认定申请人在__年__月__日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是广州市番禺区____X饮食店职工，于____年__月__日被招入该饮食店，担任____。__X年__X月__日下午约__点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__受伤。申请人受伤后，立即在______医院治疗，诊断为____，后转入______医院治疗，仍诊断为______X。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

申请人：____

20__年x月x日

工伤索赔申请书优秀范文精选篇12

申请人：__，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯__市，住址：湖北省__市长征路春风巷47号，身份证号码： 42__67018 ，是__市动物卫生监督所职工。 联系电话136__31.

被申请人：__市动物卫生监督所，地址：__市__区虎头山路5号。

法定代表人：__，任党总支书记、所长职务 联系电话：

请求事项：

请求依法认定申请人在20__年11月3日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人__是__市动物卫生监督所职工，于20__年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人__于20__年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人__头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在__市第一人民医院治疗。诊断为：

1、头皮裂伤。

2、右手Ⅱ度烧伤。

3、全身多处软组织伤。

4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20__年2月27日再次到__市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

申请人(签字)：__

__年__月__ 日

工伤索赔申请书优秀范文精选篇13

申请人：__X有限公司，住所：__X。联系人：__X,联系电话：区号-__。

被申请人(受伤害职工)：__X，女，19__年X月X日出生，汉族，住址__X，身份证号码：__X，是__有限公司__车间__岗位操作工，联系电话__X。

请求事项

请求依法认定被申请人__X在20__年X月X日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人__X是__X有限公司职工，于20__年X月X日进入公司，在__车间操作工岗位工作。在20__年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人__X右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费__X元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向__省人力资源和社会保障厅对被申请人__X右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

__X

20__年x月x日

工伤索赔申请书优秀范文精选篇14

申请人：__，男，20__年__月x日出生，汉族，籍贯，住__市__街，是__公司职工。

被告：__公司，地址：__

法定代表人：__任__职务

联系电话：__

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在__时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是__公司职工，20__年__月被招入公司，担任__工作，在20__年x月x日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费__元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动保险部门

申请人(签)：__

20__年__月__日

工伤索赔申请书优秀范文精选篇15

申请人：__

被申请人：__.

法定代表人：__

委托代理人：__

请求事项：

依法认定申请人__的受伤为工伤。

事实及理由：

__县土地征用整理储备中心于20__年2月28日将__村土地整理工程发包给__建筑有限公司，在整理过程中，__建筑有限公司于20__年5月10日聘用申请人__到其工地上做工。20__年5月28日申请人__在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来，造成申请人__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

1、腹部外伤，腹腔内出血；

2、外伤性脾破裂；

3、失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

申请人：__