工伤赔偿补助申请书
申请人:
被申请人(受伤害职工):
请求事项
请求依法认定被申请人____________在________年________月________日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人____________是____________有限公司职工,于________年________月________日进入公司,在________车间操作工岗位工作。在________年________月________日,因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置,造成申请人____________右手拇指压伤工作事故,致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后,在________省人民医院治疗,诊断为右手拇指头挫裂伤,花费医药费____________元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定,被申请人的受伤属于工伤,现向________省人力资源和社会保障厅对被申请人____________右手拇指指头压伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人:
________年____月____日
工伤赔偿补助申请书(篇2)
申请人:
被申请人:
请求事项:请求依法认定申请人在__(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是__公司职工,于__年__月签订劳动合同(建立劳动关系),在__岗位工作。在__年__月__日上班时间,在地点发生__工作事故,致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__市__医院治疗,诊断为__,现已住院治疗__个月,花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人:__
20__年__月__日
工伤赔偿补助申请书(篇3)
申请人:__,男,x年x月x日出生,汉族,籍贯,住__市__街,是x公司职工。
被告:x公司,地址:__
法定代表人:__任x职务
联系电话:__
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在__时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是__公司职工,__年x月被招入公司,担任x工作,在x年月日上班时间,因为公司发生x工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在x市x医院住院治疗,现已治疗x个月,花费医药费x元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人(签):
__年x月x日
工伤赔偿补助申请书(篇4)
申请人:严__,性别男,__69年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:42108cccc8。严某,男,__72年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:4210__295634。
被申请人:__被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:
请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由20__年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,20__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的.途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。
__
20__年__月__日
工伤赔偿补助申请书(篇5)
__市人民法院:
你院受理的原告__侵权一案,你院正在审理中,因被告__对结论有异议,依法对原告的'伤残要求重新,重新鉴定的依据是:__。
在此,被告__请求法院委托__法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。
__
20__年__月__日
工伤赔偿补助申请书(篇6)
申请人:__
被申请人:__
请求事项:
请求依法认定申请人哥哥__在 __年 9 月 26 日 的'死亡为因工死亡。
事实与理由:
事实与理由 20__ 年 7 月 15 日,申请人哥哥__在被申请人 正升公司承包的工地务工, __年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车(新 G56200 东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失 灵, 失去控制, 司机__让乘车人跳车, 乘车人跳车后造成__死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门 对申请人哥哥__死亡一事进行调查核实, 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。
申请人:__
日期:__
工伤赔偿补助申请书(篇7)
本人_______工作,从事木工工作。该岗位包括我在内共有10人,每人平均月工资__元。在___工地上,于__年_月__日早晨8点左右在______高处坠落腰部摔伤。
由公司项目部经理__指派___,木工班长___指派___、架工___三人将本人送往指定医院(开发区医院)治疗,且垫付第一次医疗费用。
经医院确诊为___、___。遵照医嘱需要卧床静养和中药热敷、器械辅助、口服药物治疗三个月,并要休息数月。以下是由此产生的各项费用:
1、停工留薪工资:___元
2、生活护理费___元
3、医疗费:___元
4、交通费:__元
5、营养费:__元
6、工伤补偿金:__元
以上个项目合计:____元。
工伤申请人:
年月日
工伤赔偿补助申请书(篇8)
在20__年9月28日下午3时30分左右,刘所长驾驶轿车带领__去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘__死亡;__受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,__负事故的全部责任。申请人__受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。
综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹__医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。
申请人:尹__
20__年12月25日
工伤赔偿补助申请书(篇9)
20__年6月30日17时左右采煤工__在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。20__年7月22日被__市人力资源和社会保障局会认定为工伤(x人工认字〔20__〕第40731号)。20__年10月28日经__市劳动能力鉴定委员会鉴定为x(曲人鉴委字〔20__〕第1046号)。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
劳动仲裁委员会
申诉人:__
时间:
工伤赔偿补助申请书(篇10)
申诉人:__×,身份证号:__________________,住址:__省(市)__市(区)__路(街)__号。
被诉人:____×(用人单位全称),法定代表人:__×,地址:__省(市)__市(区)__路(街)__号。
请求事项:
一、责令被诉人支付申诉人__×费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计__×元(已给足的'项目可以不写)。
二、承担__×责任并赔偿损失__×元。
………………(其他申诉要求)
N、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由:
申诉人与被诉人建立劳动关系__年,__年__月__日发生工伤,因与被诉人就工伤待遇发生争议,协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据,如见证据一、证据二等),被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请,请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
__省(市)__市(区)劳动争议仲裁委员会
申诉人:___________(签名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附:1.副本__________ 份
2.物证__________ 份
3.书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等)
申请人:张三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市__公司职工,住襄樊市襄城区__路__号,电话:
被申请人:襄樊市__公司(要求写全称,不可错一字)。
住所地:襄樊市襄城区__路__号。
法定代表人:__X,系被申请人董事长(厂长,经理等)。
邮政编码:______
仲裁请求:
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;
2、请求裁决被申请人支付申请人__年x月至__年x月的工资__元。
3、劳动争议仲裁申请书
事实和理由:
我从20__年3月到商场上班,公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理,我只好交了辞呈,理由是未依法办理社保,可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了
此致!
襄樊市劳动争议仲裁委员会
申请人:张三(签名)
X年X月X日
工伤赔偿补助申请书(篇11)
申请人:陈__,男/女,汉族,生于________年____月____日,住____。
被申请人:___公司。
法定代表人:___
委托代理人:___
请求事项:依法认定申请人__的受伤为工伤。
事实及理由:___公司于__年____月____日聘请申请人陈____到该公司从事_____工作。陈___于________年____月____日在______工作过程中,因_____导致陈____________,造成申请人陈__受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:___________。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。
申请人:___
________年____月____日
工伤赔偿补助申请书(篇12)
人力资源和社会保障局:
我(我单位职工)因20__年__月__日__时因工作原因发生工伤事故,因(什么原因要写清楚,如果是交通事故,要说明交警还没有出事故责任认定书,如果是暴力伤害事故,要说明公安机关未结案或人民法院未判决)原因,在规定时间内不能提交相应的工伤认定材料,根据《工伤保险条例》的规定,特向你局申请延长工伤认定,请予批准延长为谢。
__市__公司
20__年x月x日
工伤赔偿补助申请书(篇13)
申请人:尹__,男、汉族、干部,__年x月x日出生,在__县__局__税务所工作,现住__县__局家属楼x栋东单元401室。
请求事项:
1、恳请给予受害人尹__在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹__医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由:
在__年9月28日下午3时30分左右,__所长驾驶晋HW6699轿车带领尹__、徐__去__乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被__驾驶的拉煤大车发生车祸,造成__死亡;尹__、徐__受重伤。事故发生后,经__县公安局交警大队认定,韩__负事故的全部责任。申请人尹__受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住__省人民医院骨科治疗。诊断为:
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于__年12月8日作出(__)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。
综上所述,恳请给予申请人尹__在工作和生活上大力的`帮助和多方的照顾。赔偿尹__医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。
此致
申请人:__
20__年x月x日
工伤赔偿补助申请书(篇14)
尊敬的.领导:
申请人:张万柱性别:男出生年月:__年12月20日工作单位:陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司
工作岗位:岩工联系电话:__
家庭地址:内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号
事故发生经过:
__年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折
3、创伤性休克
4、头部开放性外伤
5、左肺挫伤
6、肾囊肿,血肿不除外
后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人:__
日期:__
工伤赔偿补助申请书(篇15)
申请人:X,男,汉族,初中文化,1970年4月
工作单位:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
住址:宣威市格宜镇龙泉村委会
电话:
被申请人:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地址:宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人:
电话:
业务人员:
仲裁请求:
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用,合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下:
1、住院期间生活补助:4480元(35元x2/人x80天);
2、住院期间工资:57810元(2710/30x80);
3、住院期间家人的护理费:3840元(45x80天);
4、一次性医疗补助:5420元(2710元x2月);
5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元x12月);
6、一次性伤残补助金:24390元(2710元x9月);
7、鉴定费:300元;
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元x12月x2);
事实及理由:
20__年8月15日,申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚,被送往宣威市中医院医治,经医院初步诊断为:
1、右足背挫裂伤;
2、左第五指骨开放性骨折;
3、左足背异物残留;
4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20__年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字「20__」第30440号)。20__年__月__日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20__〕第号)。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的.请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人:
日期:__年__ 月__ 日
附件:
1、《工伤认定通知书》复印件一份;
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
5、《身份证》复印件一份